Vänligen fyll i nedanstående formulär

Namn Namn

Mobilnr Mobilnr

Ålder Ålder

Mailadress Mailadress

Beskriv kortfattat dina besvär Beskriv kortfattat dina besvär

Ungefär hur länge har besvären pågått? Ungefär hur länge har besvären pågått?

Finns det något i din vardag som tydligt försämrar, eller minskar dina symtom? Beskriv kortfattat: Finns det något i din vardag som tydligt försämrar, eller minskar dina symtom? Beskriv kortfattat:

Har du sökt vård för de aktuella besvären tidigare? Har du sökt vård för de aktuella besvären tidigare? Ja Nej

Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här: Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här:

Tidigare utredning, ex vis röntgen eller annat? Tidigare utredning, ex vis röntgen eller annat? Tidigare utredning, ex vis röntgen eller annat? Ja Nej

Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här: Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här:

Är du sjukskriven för de aktuella besvär du söker för? Är du sjukskriven för de aktuella besvär du söker för? Är du sjukskriven för de aktuella besvär du söker för? Ja Nej

Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här: Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här:

GDPR GDPR Jag godkänner att MåBra sparar mina uppgifter enl. GDPR för att kunna utföra min vårdförfrågan