Egen remiss

Vänligen fyll i nedanstående formulär

Namn

Mobilnr

Ålder

Mailadress

Beskriv kortfattat dina besvär

Ungefär hur länge har besvären pågått?

Finns det något i din vardag som tydligt försämrar, eller minskar dina symtom? Beskriv kortfattat:

Har du sökt vård för de aktuella besvären tidigare?

Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här:

Tidigare utredning, ex vis röntgen eller annat? Tidigare utredning, ex vis röntgen eller annat?

Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här:

Är du sjukskriven för de aktuella besvär du söker för? Är du sjukskriven för de aktuella besvär du söker för?

Om du svarat JA på ovanstående fråga – beskriv kortfattat här:

GDPR